سفارت جمهوری اسلامی ايران – ليسبون  

 

 

درخواستنامه تشکيل پرونده دانشجوئی

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست تشکيل پرونده دانشجوئی را دارم

مشخصات درخواست کننده                                                 کد ملی  :          -                     -       

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

مشخصات گذرنامه

محل صدور:

تاریخ صدور:

شماره:

نوع گذرنامه عادی

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

  وضعيت تحصيلی

 تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد

 نام دانشگاه قبلی و شته تحصیلی : :

 آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

 مدرکی که در پايان اين دوره دريافت خواهيدکرد

 نام دانشگاه فعلی ورشته تحصیلی :

 تاريخ شروع به تحصيل  به شمسی

آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟

نه     آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:

 تاريخ احتمالی فارغ التحصیلی :

وضعيت بورس تحصيلی درخواست کننده (فقط اگر از بورس تحصيلی استفاده ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)

کل مبلغ دريافت شده تا کنون

مبلغ ماهيانه

مدت (تعداد ماه) استفاده از بورس

نام مؤسسه پرداخت کننده بورس

مشخصات همسر

نام پدر          

نام خانوادگی          

نام      

شهر و کشور محل تولد     

تاريخ تولد  (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه    

 مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

نشانی و تلفن درخواست کننده در پرتغال

نشانی

تلفن

پست الکترونيکی

تلفن همراه

نشانی و تلفن  در ايران

نشانی در ايران

تلفن در ایران

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                    امضاء